DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E NOTORIETÀ
(Artt. 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a in ___________________________________ il ______________ cittadino/a ___________________ residente in ______________________ via ___________________________ n. ____ tel. _______________ e-mail ______________________________________ pec ________________________________________
allo scopo di voler pervenire alla modifica delle condizioni di separazione/scioglimento/cessazione degli effetti civili del matrimonio secondo condizioni concordate, ai sensi dell’art. 12 legge 10-11-2014, n. 162 e consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 per le false attestazioni e dichiarazioni mendaci, della perdita dei benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, ai sensi dell’art. 75 del citato D.P.R., dell’effettuazione di controlli sulla veridicità di quanto dichiarato, ai sensi dell’art. 71 del citato D.P.R., sotto la personale responsabilità,
DICHIARA DI
- 	aver contratto matrimonio con rito  _ religioso  _ civile in data ________________________________ con __________________________________________________________________________________ matrimonio celebrato nel Comune di _______________________________________________________;
-	_ che in data ________________ è stata  _ omologata  _ dichiarata la separazione personale tra i coniugi con provvedimento del Tribunale di _______________________________ e definite le condizioni di separazione (allegare copia del provvedimento);
- 	_ che in data ________________ è stato dichiarato dal Tribunale di _____________________________   _ lo scioglimento  _ la cessazione degli effetti civili del matrimonio e definite le condizioni di divorzio (allegare copia del provvedimento);
- 	non avere figli minori, maggiorenni incapaci o portatori di handicap gravi ai sensi dell’art. 3, comma 3, della legge 5 febbraio 1992, n. 104, ovvero economicamente non autosufficienti, nati dall’unione con il coniuge;
- 	avere i seguenti figli maggiorenni, nati dall’unione con il coniuge:
1. _________________________________________ nato/a a _______________________ il __________
2. _________________________________________ nato/a a _______________________ il __________
3. _________________________________________ nato/a a _______________________ il __________
-  	essere a conoscenza che l’accordo non può contenere patti di trasferimento patrimoniale.
DICHIARA INOLTRE DI
_ 	non essere parte in giudizio pendente, concernente la modifica delle condizioni di separazione o di divorzio tra gli stessi;
_	essere parte in giudizio pendente concernente la modifica delle condizioni di separazione o di divorzio tra gli stessi presso il Tribunale di ___________________________________.
E’ informato ai sensi dell’art. 13 decreto legislativo n. 196 del 30-06-2003.

Data ____________________					____________________________________
								Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)
Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445/2000 la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto a riceverla ovvero sottoscritta ed inviata insieme, alla fotocopia non autenticata di un documento d’identità dei dichiaranti all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, a mezzo posta oppure con strumenti telematici se sottoscritta mediante firma digitale o con l’uso della carta d’identità elettronica.
Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. 445/2000.
FIRMATA DAL DICHIARANTE IN MIA PRESENZA identificato mediante _____________________________
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Data ________________            
                                           _________________________
			 L’ADDETTO	SI ALLEGA FOTOCOPIA:
 CARTA D’IDENTITÀ
 PASSAPORTO
 PATENTE GUIDA
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